Klant worden

1

Contactgegevens

Bedrijfsnaam

Rechtsvorm

BTW-nummer

BTW-plichtig

Ja Neen

Voornaam

Achternaam

Adres

Huisnr.

Busnr.

Postcode / Gemeente

Stad/gemeente

Postcode

Telefoonnr.

E-mailadres

Herhaal E-mailadres

E-mailadres voor facturatie (indien verschillend)

2

Je wil klant worden voor

Elektriciteit Gas Gas & Elektriciteit

3

Leveringsadres

Wil je energie op dit adres : [ADDRESS] ?

Ja Neen

3a

Ander leveringsadres

Adres

Huisnr.

Bus

Postcode / gemeente

Plaats/Gemeente

Postcode

Land

4

Je kiest voor een energiecontract bij ons omdat :

Je wil overstappen voor je huidige woning Je wil verhuizen of contract afsluiten voor nieuw adres Je bent de eerste bewoner in deze nieuwbouw Je bent of gaat (ver)bouwen

4a

Meter aanwezig?

Is op leveringsadres [ADDRESS] een meter aanwezig?

Ja Neen Neen, maar je hebt wel reeds de EAN(s) doorgekregen van de netbeheerder

4b

Het spijt ons. We kunnen U hier niet meteen verder helpen.

Gelieve contact op te nemen met uw netbeheerder voor het verkrijgen van de EAN codes.

5

Jouw elektriciteitsaansluiting

EAN

Jouw meter is:

aangesloten, er is al stroom nog niet aangesloten

Jouw meter is :

aangesloten, er is al stroom nog niet aangesloten

Jouw huidig energiecontract :

Staat niet op jouw naam, je hebt nog geen energiecontract op dit adres Staat reeds op jouw naam, je wenst een overstap

Levering vanaf

Huidige energieleverancier

Jouw aardgasaansluiting

EAN

Jouw meter is :

aangesloten nog niet aangesloten

Jouw meter is :

Aangesloten, er is al stroom Nog niet aangesloten

Jouw huidig energiecontract :

Staat op een andere naam, je hebt nog geen energiecontract op dit adres Staat reeds op jouw naam, je wenst een overstap

Levering vanaf

Huidige energieleverancier

6

Betalingsgegevens

Bankrekeningnummer (IBAN)

Betalingsvoorkeur

Via domiciliëringsopdracht

Ja ik geef de toestemming om de facturen te innen via domiciliëring

7

Bevestiging

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden

Status